Intaco

FR | NL

Intaco asbl-vzw - Vlieger Thieffrystraat, 15 1040 Brussel - België - Tel : +32 2 735 98 11 - Fax : + 32 2 2 732 42 33 - info@intaco.be

Realisatie : Vertige - SEO : Agents Secrets

Naam
Voornaam
Geboortedatum	dd/mm/jjjj
Geslacht	Man V
Straat en Nr
Postcode
Gemeente
Telefoon (privé)
Telefoon (werk)
GSM
E-mail adres ouders
E-mail adres deelnemer
Met uw e-mailadressen kunnen wij u onze nieuwsbrieven doorsturen.
Aantal jaren op school in de gekozen taal
Klas
Naam van de school
Straat en Nr
Postcode
Gemeente
Code van de stage	E09
Bestemming	La Panne
Periode	van 21/08/2010 tot 28/08/2010
Ik heb reeds aan een « Flipper » stage deelgenomen	Ja Neen
Gekozen taal	Frans Engels Frans
Gekozen optie	Paardrijden Beginner Gevorderd Aantal weken ervaring FietsverhuurJA NEEN Beachadventure (sportief programma) en Creafun (creatief programma).
Eventuele opmerkingen. Bijvoorbeeld: ik volg een speciaal dieet, ik kom later aan op de stage, ik zou graag een kamer delen met een franstalige of met een vriend(in)...
Ik wens mijn dochter / zoon in te schrijven en heb de algemene voorwaarden gelezen en goedgekeurd. Mijn lidmaatschapsbijdrage van €5,00 bij INTACO vzw is in de cursusprijs inbegrepen.
Ik heb INTACO vzw leren kennen via	mijn werkgever publiciteit in de pers school familie of vrienden internet andere

Inschrijving.

Met dit formulier stuurt u ons uw inschrijvingsaanvraag voor een "FLIPPER" stage aan zee van 13 tot 18 jaar: